BlogSalud Información y opinión sobre la situación que atraviesa el sector de la “Medicina Privada” en Argentina

Seis razones por las que el negocio de las prepagas nunca será el mismo

¿Qué se puede esperar y exigir a partir de ahora?

La ley que cambiará para siempre el negocio de las prepagas en la Argentina ya está en vigencia. El 17 de mayo se publicó en el Boletín Oficial de la Nación la ley 26.682, que fue aprobada en el Congreso el 4 de mayo pasado.

Aunque desde ahora se abre un período de 120 días para su reglamentación por parte del Poder Ejecutivo y de 180 días para que las empresas se adapten a las nuevas disposiciones, qué se puede esperar de esta norma aprobada tras cinco horas de debate y con 190 votos a favor, 29 abstenciones y ningún voto en contra en la Cámara de Diputados de la Nación.

Por lo pronto, del texto convertido en ley, hay cinco razones por las cuales el negocio de las empresas de medicina prepaga nunca volverá a ser el mismo. Estas son:

1- A quiénes afecta y a quiénes no
Según lo establecido en la ley 26.682, se consideran “Empresas de Medicina Prepaga” a toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopten, cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa (Art. 2 de la ley). Esta definición engloba a todas las obras sociales privadas, aunque deja fuera a las obras sociales sindicales, sobre las que no pesan los criterios de esta ley.

2- Los precios lo pone el Estado
A la autoridad competente, en este caso el Estado por medio del Ministerio de Salud de la Nación, se le otorga la potestad de “autorizar y revisar los valores de las cuotas y las modificaciones que propusieren” las empresas de medicina prepaga. El Estado, a través de una comisión que se creará para tal fin con miembros del Ministerio de Salud y el de Economía y Finanzas, será el responsable, además, de fiscalizar el pago de las prestaciones realizadas y facturadas por hospitales públicos u otros efectores del sector público nacional, provincial o municipal a todo afiliado a una empresa de medicina prepaga, de acuerdo a los valores establecidos por la normativa vigente (Art. 5). Para ello, en la reglamentación, se establecerá un tarifario para que los hospitales y centros de salud públicos puedan cobrarle a las empresas de medicina prepaga por la atención de sus afiliados.

La ley es clara al señalar, además, que la entrada en vigencia de la nueva ley no puede generar ningún tipo de “menoscabo a la situación de los usuarios con contratos vigentes (Art. 16)”. Esto es, que no se pueden reclamar condiciones preexistentes al momento de la entrada en vigencia de la nueva ley.

Lo mismo ocurre con las cuotas que las empresas ya vienen cobrando. Según ordena el artículo 17 de la ley 26.682, el Estado “fiscalizará y garantizará la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales. La Autoridad de Aplicación autorizará el aumento de las cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos”. Esto encuadra bajo el marco de la ley los controles de precios que viene aplicando el Estado desde la Secretaría de Comercio Interior, pero en este caso será el Ministerio de Salud el que deberá aplicarlos.

La ley sí establece que puede haber precios diferenciales para los planes prestacionales al momento de su contratación, según franjas etarias con una “variación máxima de tres (3) veces entre el precio de la primera y la última franja etaria prevista”. Esto le pone un marco de contención a una práctica ya común de cobrar más caro a quienes más edad tienen frente a los más jóvenes y menos propensos a las enfermedades.

3- Si la empresa quiebra no se acaba el mundo.
La ley ordena a la autoridad de aplicación (Ministerio de Salud) a “transferir en caso de quiebra, cierre o cesación de actividades … (de las empresas de medicina prepaga) la cobertura de salud con sus afiliados a otros prestadores del sistema que cuenten con similar modalidad de cobertura de salud y cuota”. La transferencia de afiliados se realizará “respetando criterios de distribución proporcional según cálculo actuarial, debiendo contar con el consentimiento del usuario (Art. 5)”, señala el texto de la ley. Esto es un cambio radical a lo que venía pasando, ya que en el caso de cese el usuario quedaba librado a la voluntad de otra empresa para ser aceptado, generando una situación de mayor vulnerabilidad entre los afiliados con edad avanzada y enfermedades crónicas o terminales.

4- Rescisión regulada
A partir de la nueva norma, los usuarios van a poder rescindir en cualquier momento el contrato celebrado con su prepaga, sin limitación y sin penalidad alguna, debiendo notificar fehacientemente esta decisión con al menos treinta (30) días de anticipación. Por su parte, las empresas de medicina prepaga sólo podrán rescindir el contrato con el usuario cuando incurra, como mínimo, en la falta de pago de no menos de tres (3) cuotas consecutivas o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada. En caso de falta de pago, transcurrido el término impago establecido y previo a la rescisión, las empresas deberán “comunicar en forma fehaciente al usuario la constitución en mora intimando a la regularización dentro del término de diez (10) días (Art. 9)”. No se podrán realizar nunca más rescisiones unilaterales ni suspensiones en los servicios ni en la cobertura en salud.

5- No más carencias ni enfermedades preexistentes
Los contratos entre las empresas de medicina prepaga y los usuarios no pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio. Las otras modalidades prestacionales y los tiempos previstos en el contrato como período de carencia deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la Autoridad de Aplicación, advierte el texto de la ley.

Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación (Art 10). Esto indica que las empresas no van a poder alegar más una enfermedad preexistente para rechazar el ingreso de un nuevo afiliado al sistema. Y si quieren cobrarle más, primero deberá justificar tal decisión y acordar con el Estado un precio justo.

6- Admisión adversa y edad
La edad tampoco va a poder ser tomada como criterio de rechazo de admisión para que una persona pueda afiliarse a una prepaga.

En el caso de las personas mayores de 65 años, a pedido de la empresa el Estado deberá definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etarios. Pero esto es sólo para los nuevos afiliados, ya que para los usuarios mayores de 65 años que tengan una antigüedad mayor a diez (10) años en la empresa de la que es cliente no se les podrá aplicar aumento alguno ni coseguro en razón de su edad (Art. 12).

Algo similar ocurre en caso de muerte del titular, ya que la ley es clara al señalar que si esto ocurre no es causal ni justificación para la caducidad de los derechos de su grupo familiar integrantes del contrato (Art. 13). Esto implica que la familiar deberá seguir teniendo cobertura en salud.

Por Federico Manrique
Link permanente: http://www.mdzol.com/mdz/nota/297732
24 de Mayo de 2011

Publicado en la categoría General

Ley 26682

CAPÍTULO I - DISPOSICIONES GENERALES

ARTÍCULO 1º.- Objeto. La presente ley tiene por objeto establecer el régimen de regulación de las empresas de medicina prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (ASS) contemplados en las Leyes 23.660 y 23.661.Quedan excluidas las cooperativas y mutuales, asociaciones civiles y fundaciones; y obras sociales sindicales.

ARTÍCULO 2º.- Definición. A los efectos de la presente ley se consideran Empresas de Medicina Prepaga a toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopten cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa.

ARTÍCULO 3º.- Limitaciones. No pueden desempeñarse como titulares, fundadores, directores, administradores, miembros de los consejos de vigilancia, síndicos, liquidadores o gerentes de las entidades comprendidas en esta ley:

1) Los afectados por las inhabilidades e incompatibilidades establecidas por el artículo 264 de la Ley 19.550;

2) Los inhabilitados judicialmente para ejercer cargos públicos;

3) Quienes por sentencia firme hubieran sido declarados responsables de irregularidades en el gobierno o administración de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley.

CAPÍTULO II

DE LA AUTORIDAD DE APLICACIÓN

ARTÍCULO 4º.- Autoridad de Aplicación. Es Autoridad de Aplicación de la presente ley el Ministerio de Salud de la Nación. En lo que respecta a la relación de consumo y a la defensa de la competencia serán autoridades de aplicación las establecidas en las Leyes 24.240 y 25.156 y sus modificatorias, según corresponda.

ARTÍCULO 5º.- Objetivos y Funciones. Son objetivos y funciones de la Autoridad de Aplicación:

a) Fiscalizar el cumplimiento de la presente ley y sus reglamentaciones en coordinación con las autoridades sanitarias de cada jurisdicción;

b) Crear y mantener actualizado el Registro Nacional de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y el Padrón Nacional de Usuarios, al solo efecto de ser utilizado por el sistema público de salud, en lo referente a la aplicación de la presente ley, no debiendo en ningún caso contener datos que puedan afectar el derecho a la intimidad;

c) Determinar las condiciones técnicas, de solvencia financiera, de capacidad de gestión y prestacional, así como los recaudos formales exigibles a las entidades para su inscripción en el Registro previsto en el inciso anterior, garantizando la libre competencia y el acceso al mercado, de modo de no generar perjuicios para el interés económico general;

d) Fiscalizar el cumplimiento, por parte de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, de las prestaciones del Programa Médico Obligatorio (PMO) y de cualquier otra que se hubiere incorporado al contrato suscripto;

e) Otorgar la autorización para funcionar a los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, evaluando las características de los programas de salud, los antecedentes y responsabilidad de los solicitantes o miembros del órgano de administración y los requisitos previstos en el inciso c);

f) Autorizar y fiscalizar los modelos de contratos que celebren los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y los usuarios en todas las modalidades de contratación y planes, en los términos del artículo 8º de la presente ley;

g) Autorizar en los términos de la presente ley y revisar los valores de las cuotas y sus modificaciones que propusieren los sujetos comprendidos en su artículo 1º;

h) Fiscalizar el pago de las prestaciones realizadas y facturadas por Hospitales Públicos u otros efectores del sector público nacional, provincial o municipal, de acuerdo a los valores establecidos por la normativa vigente;

i) Implementar los mecanismos necesarios en cada jurisdicción, para garantizar la disponibilidad de información actualizada y necesaria para que las personas puedan consultar y decidir sobre las entidades inscriptas en el Registro, sus condiciones y planes de los servicios brindados por cada una de ellas, como así también sobre aspectos referidos a su efectivo cumplimiento;

j) Disponer de los mecanismos necesarios en cada jurisdicción para recibir los reclamos efectuados por usuarios y prestadores del sistema, referidos a condiciones de atención, funcionamiento de los servicios e incumplimientos;

k) Establecer un sistema de categorización y acreditación de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley así como los establecimientos y prestadores propios o contratados evaluando estructuras, procedimientos y resultados;

l) Requerir periódicamente con carácter de declaración jurada a los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley informes demográficos, epidemiológicos, prestacionales y económico-financieros, sin perjuicio de lo establecido por la Ley 19.550;

m) Transferir en caso de quiebra, cierre o cesación de actividades de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley la cobertura de salud con sus afiliados a otros prestadores inscriptos en el Registro que cuenten con similar modalidad de cobertura de salud y cuota. La transferencia se acordará en el marco del Consejo Permanente de Concertación definido en el artículo 27 de la presente ley y se realizará respetando criterios de distribución proporcional según cálculo actuarial, debiendo contar con el consentimiento del usuario.

ARTÍCULO 6º.- Comisión Permanente. Créase como órgano de articulación de las funciones fijadas en la presente ley una Comisión Permanente que estará constituida por tres (3) representantes del Ministerio de Salud y tres (3) del Ministerio de Economía y Finanzas Públicas.

CAPÍTULO III

DE LAS PRESTACIONES

ARTÍCULO 7º.- Obligación. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para personas con discapacidad prevista en la Ley 24.901 y sus modificatorias.

Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden ofrecer planes de coberturas parciales en:

a) Servicios odontológicos exclusivamente;

b) Servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas;

c) Aquellos que desarrollen su actividad en una única y determinada localidad, con un padrón de usuarios inferior a cinco mil.

La Autoridad de Aplicación podrá proponer nuevos planes de coberturas parciales a propuesta de la Comisión Permanente prevista en el artículo 6º de la presente ley.

Todos los planes de cobertura parcial deben adecuarse a lo establecido por la Autoridad de Aplicación.

En todos los planes de cobertura médico-asistencial y en los de cobertura parcial, la información a los usuarios debe explicitar fehacientemente las prestaciones que cubre y las que no están incluidas.

En todos los casos la prescripción de medicamentos debe realizarse conforme la Ley 25.649.

CAPÍTULO IV

DE LOS CONTRATOS

ARTÍCULO 8º.- Modelos. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden utilizar modelos de contratos previamente autorizados por la Autoridad de Aplicación.

ARTÍCULO 9º.- Rescisión. Los usuarios pueden rescindir en cualquier momento el contrato celebrado, sin limitación y sin penalidad alguna, debiendo notificar fehacientemente esta decisión a la otra parte con treinta (30) días de anticipación. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando incurra, como mínimo, en la falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada. En caso de falta de pago, transcurrido el término impago establecido y previo a la rescisión, los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley deben comunicar en forma fehaciente al usuario la constitución en mora intimando a la regularización dentro del término de diez (10) días.

ARTÍCULO 10.- Carencias y Declaración Jurada. Los contratos entre los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y los usuarios no pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio. Las otras modalidades prestacionales y los tiempos previstos en el contrato como período de carencia deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la Autoridad de Aplicación. Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.

ARTÍCULO 11.- Admisión Adversa. La edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión.

ARTÍCULO 12.- Personas Mayores de 65 Años. En el caso de las personas mayores de sesenta y cinco (65) años, la Autoridad de Aplicación debe definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etarios.

A los usuarios mayores a sesenta y cinco (65) años que tengan una antigüedad mayor a diez (10) años en uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad.

ARTÍCULO 13.- Fallecimiento del Titular. El fallecimiento del titular no implica la caducidad de los derechos de su grupo familiar integrantes del contrato.

ARTÍCULO 14.- Cobertura del Grupo Familiar.

a) Se entiende por grupo familiar primario el integrado por el cónyuge del afiliado titular, los hijos solteros hasta los veintiún (21) años, no emancipados por habilitación de edad o ejercicio de actividad profesional, comercial o laboral, los hijos solteros mayores de veintiún (21) años y hasta los veinticinco (25) años inclusive, que estén a exclusivo cargo del afiliado titular que cursen estudios regulares oficialmente reconocidos por la autoridad pertinente, los hijos incapacitados y a cargo del afiliado titular, mayores de veintiún (21) años, los hijos del cónyuge, los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por autoridad judicial o administrativa, que reúnan los requisitos establecidos en este inciso;

b) La persona que conviva con el afiliado titular en unión de hecho, sea o no de distinto sexo y sus hijos, según la acreditación que determine la reglamentación.

Las prestaciones no serán limitadas en ningún caso por enfermedades preexistentes ni por períodos de carencia ni pueden dar lugar a cuotas diferenciadas.

ARTÍCULO 15.- Contratación Corporativa. El usuario adherido por contratación grupal o corporativa que hubiese cesado su relación laboral o vínculo con la empresa que realizó el contrato con uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley tiene derecho a la continuidad con su antigüedad reconocida en alguno de los planes de uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, si lo solicita en el plazo de sesenta (60) días desde el cese de su relación laboral o vínculo con la empresa o entidad corporativa en la que se desempeñaba. El sujeto comprendido en el artículo 1º de la presente ley debe mantener la prestación del Plan hasta el vencimiento del plazo de sesenta (60) días.

ARTÍCULO 16.- Contratos Vigentes. La entrada en vigor de la presente no puede generar ningún tipo de menoscabo a la situación de los usuarios con contratos vigentes.

ARTÍCULO 17.- Cuotas de Planes. La Autoridad de Aplicación fiscalizará y garantizará la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales.

La Autoridad de Aplicación autorizará el aumento de las cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos.

Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley pueden establecer precios diferenciales para los planes

CD-137/10

prestacionales, al momento de su contratación, según franjas etarias con una variación máxima de tres (3) veces entre el precio de la primera y la última franja etaria.

CAPÍTULO V

DE LOS PRESTADORES

ARTÍCULO 18.- Aranceles. La Autoridad de Aplicación debe fijar los aranceles mínimos obligatorios que aseguren el desempeño eficiente de los prestadores públicos y privados. La falta de cumplimiento de aranceles o la mora en el pago a los prestadores hace pasibles a los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley de las sanciones previstas en el artículo 24 de la presente.

ARTÍCULO 19.- Modelos de Contrato. Los modelos de contratos entre los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y los prestadores deben adecuarse a los modelos que establezca la Autoridad de Aplicación.

CAPÍTULO VI

DE LAS OBLIGACIONES

ARTÍCULO 20.- Hospitales Públicos. Aunque no mediare convenio previo, los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley deben abonar al hospital público u otros efectores del sector público nacional, provincial o municipal, y las de la Seguridad Social, las prestaciones efectuadas y facturadas, de acuerdo a los valores establecidos por la Superintendencia de Servicios de Salud para los Agentes del Seguro de Salud.

Las mismas deben contar con la correspondiente validación de acuerdo a lo establecido en la reglamentación.

Quedan expresamente exceptuadas de autorización o validación previa, las situaciones de urgencia o emergencia de salud de los usuarios, en que se procederá a la atención del paciente, teniendo un plazo de tres (3) días para su validación posterior.

En caso de rechazo controvertido de una prestación efectuada por un hospital público u otro efector, puede requerirse la intervención de la Autoridad de Aplicación.

ARTÍCULO 21.- Capital Mínimo. Las Empresas de Medicina Prepaga que actúen como entidades de cobertura para la atención de la salud deben constituir y mantener un Capital Mínimo, que es fijado por la Autoridad de Aplicación.

Los Agentes de Seguro de Salud a que se refiere el artículo 1º de la presente ley se rigen, en este aspecto, por las resoluciones que emanen de la Autoridad de Aplicación.

ARTÍCULO 22.- Información Patrimonial y Contable. Los Agentes del Seguro de Salud que comercialicen planes de adhesión voluntaria o planes superadores o complementarios por mayores servicios deben llevar un sistema diferenciado de información patrimonial y contable de registros con fines de fiscalización y control de las contribuciones, aportes y recursos de otra naturaleza previstos por las Leyes 23.660 y 23.661.

ARTÍCULO 23.- Planes de Adhesión y Fondo Solidario de Redistribución. Por los planes de adhesión voluntaria o planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud no se realizarán aportes al Fondo Solidario de Redistribución ni se recibirán reintegros ni otro tipo de aportes por parte de la Administración de Programas Especiales.

CAPÍTULO VII

DE LAS SANCIONES

ARTÍCULO 24.- Sanciones. Toda infracción a la presente ley será sancionada por la Autoridad de Aplicación conforme a lo siguiente:

a) Apercibimiento;

b) Multa cuyo valor mínimo es equivalente al valor de tres cuotas que comercialice el infractor y el valor máximo no podrá superar el TREINTA POR CIENTO (30%) de la facturación del ejercicio anterior;

c) Cancelación de la inscripción en el Registro. Esta sanción sólo puede ser aplicada, en caso de gravedad extrema y reincidencia.

A los fines de la sustanciación del sumario será aplicable la Ley 19.549 de procedimientos administrativos.

Toda sanción puede ser apelada ante la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Contencioso Administrativo Federal. El recurso deberá interponerse y fundarse dentro del plazo de diez (10) días hábiles de notificada ante la autoridad que dictó la resolución, quien remitirá las actuaciones al tribunal competente sin más trámite.

Sin perjuicio de la sanción que se imponga, el sujeto obligado debe brindar la prestación requerida con carácter urgente.

CAPÍTULO VIII

DEL FINANCIAMIENTO

ARTÍCULO 25.- Recursos. Los recursos del Ministerio de Salud con relación a la presente ley, están constituidos por:

a) Una matrícula anual abonada por cada entidad, cuyo monto será fijado por la reglamentación;

b) Las multas abonadas por los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley a la Autoridad de Aplicación;

c) Las donaciones, legados y subsidios que reciba;

d) Todo otro ingreso compatible con su naturaleza y fines.

CAPÍTULO IX

DISPOSICIONES ESPECIALES

ARTÍCULO 26.- Derecho de los Usuarios. Sin perjuicio de los que establezcan las demás normas de aplicación, los usuarios gozan de los siguientes derechos:

a) Derecho a las prestaciones de emergencia: los usuarios tienen derecho, en caso de duda, a recibir las prestaciones de emergencia, correspondiendo en forma posterior resolver si se encuentran cubiertas por el plan contratado;

b) Derecho a la equivalencia: los usuarios tienen derecho a una adecuada equivalencia de la calidad de los servicios contratados durante toda la relación contractual.

ARTÍCULO 27.- Créase como órgano consultivo un Consejo Permanente de Concertación, integrado ad-honorem por representantes del Ministerio de Salud, de la Autoridad de Aplicación de la Ley 24.240, de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, de los usuarios y de las entidades representativas de los prestadores en el ámbito nacional o provincial o de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

El Ministerio de Salud dictará el reglamento de funcionamiento del citado consejo.

ARTÍCULO 28.- Orden Público. La presente ley es de orden público, rige en todo el territorio nacional y entrará en vigencia a partir de su publicación en el Boletín Oficial.

ARTÍCULO 29.- Reglamentación. El Poder Ejecutivo debe reglamentar la presente ley dentro de los ciento veinte (120) días a partir de su publicación.

ARTÍCULO 30.- Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley tendrán un plazo de ciento ochenta (180) días a partir de la publicación de la presente para la adaptación al presente marco normativo.

ARTÍCULO 31.- Comuníquese al Poder Ejecutivo.”

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DADA EN LA SALA DE SESIONES DEL CONGRESO ARGENTINO, EN BUENOS AIRES, A LOS CUATRO DIAS DEL MES DE MAYO DEL AÑO DOS MIL ONCE.

Autores: GORBACZ Y OTROS; VACA NARVAJA Y OTROS

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Detalles del Proyecto final aprobado el 04/05/2011 con cambios introducidos por el Senado:

Contempla que los usuarios podrán rescindir “en cualquier momento el contrato celebrado, sin limitación y sin penalidad alguna” y establece que “la edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión”.

Estos son los puntos salientes de la norma de 31 artículos aprobada por la cámara baja por 190 votos favorables:

- El proyecto tiene por objeto “establecer el régimen de regulación de las empresas de medicina prepaga”. Quedan excluidas las cooperativas y mutuales, asociaciones civiles y fundaciones y obras sociales sindicales.

- Se denomina “empresas de Medicina Prepaga a toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopten cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa”.

- Las empresas “deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio, vigente según Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para personas con discapacidad prevista en la Ley 24.901 y sus modificatorias”.

- Las empresas sólo pueden ofrecer planes de coberturas parciales en: Servicios odontológicos exclusivamente; Servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas; y aquellas empresas que desarrollen su actividad en una única y determinada localidad, con un padrón de usuarios inferior a cinco mil.

- La Autoridad de Aplicación será el Ministerio de Salud, que debe “autorizar y fiscalizar los modelos de contratos que celebren” las empresas de medicina prepaga “y los usuarios en todas las modalidades de contratación y planes”.

- Los usuarios “pueden rescindir en cualquier momento el contrato celebrado, sin limitación y sin penalidad alguna, debiendo notificar fehacientemente esta decisión a la otra parte con 30 días de anticipación. En caso de falta de pago, las empresas deben comunicar en forma fehaciente al usuario la constitución en mora intimando a la regularización dentro del término de 10 días.

- Los contratos entre las empresas y los usuarios “no pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio. Las otras modalidades prestacionales y los tiempos previstos en el contrato como período de carencia deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la Autoridad de Aplicación”.

- “Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación”.

- “La edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión”. “En el caso de las personas mayores de sesenta y cinco (65) años, la Autoridad de Aplicación debe definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etarios”.

- A los usuarios mayores a sesenta y cinco (65) años que tengan una antigüedad mayor a diez (10) años, no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad. - El fallecimiento del titular “no implica la caducidad de los derechos de su grupo familiar integrantes del contrato”.

- La Autoridad de Aplicación “debe fijar los aranceles mínimos obligatorios que aseguren el desempeño eficiente de los prestadores públicos y privados”.

- La falta de cumplimiento de las disposiciones incluidas en la ley implicarán sanciones de la Autoridad de Aplicación que incluyen: Apercibimiento; Multa cuyo valor mínimo es equivalente al valor de tres cuotas que comercialice el infractor y el valor máximo no podrá superar el 30 % de la facturación del ejercicio anterior y la cancelación de la inscripción en el Registro, en caso de gravedad extrema y reincidencia.

Fuente: Telam

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El doctor Roberto Tafani, especialista en economía sanitaria, habla sobre la nueva Ley de prepagas.

Con el impulso del oficialismo y el respaldo de la mayor parte de la oposición, la Cámara de Diputados convirtió en ley la regulación del sistema de medicina prepaga , que contempla nuevos beneficios para los usuarios, pero que es resistida por las más importantes empresas del sector.

Entre otros cambios, la ley impide a las empresas de medicina prepaga rechazar la afiliación de personas con enfermedades preexistentes. La edad no puede ser un criterio para rechazar la admisión, y a los mayores de 65 años, con diez años de antigüedad como afiliados, no se les puede aumentar la cuota.

El doctor Roberto Tafani, especialista en economía sanitaria, accedió a una entrevista con ON24 y habla sobre la nueva Ley de prepagas y el efecto que la misma tendrá en el sector.

- ¿La Ley establece una segmentación entre las grades y pequeñas prepagas?

- Hoy existe una segmentación, la Ley plantea un marco regulatorio que si hay una prepaga con menos de 5.000 afiliados y solo trabaja en una localidad, tiene un régimen distinto al resto. La otra parte de la segmentación la establece la regulación.

El consejo es que las empresas de medicina prepaga se organicen y participen porque sino el criterio de segmentación, que puede tener un impacto a futuro en las variables económicas como costos e ingresos, va a ser dictaminado unilateralmente por el Gobierno. Es importante que el marco de la reglamentación se haga en una mesa donde participen todos los agentes y en especial las empresas de medicina.

- ¿Económicamente cómo afecta la nueva reglamentación al sistema de prepagas?

- El Gobierno va a controlar los precios, el aumento de los mismos y el costo medido por los aranceles que pagan los prestadores. El control no solo va a pasar por el listado de las enfermedades preexistentes, sino también por el costo que se le debe pagar por esas enfermedades.

A esas regulaciones la va a establecer una comisión permanente que está compuesta por el ministerio de Economía y la Superintendencia de Seguros de Salud. Lo que esto significa, es que al sector de la medicina prepaga se le ha puesto un control de precios. De un lado va a estar guillermo Moreno y del otro Hugo Moyano, se forma un “M y M”, con el cual las prepagas están en una pinza rompe nueces.

Esto significa que el margen de contribución va a disminuir, los ingresos que tiene por cuota de afiliación van a ser controlados, los costos serán licitados por fuera del Gobierno con los aranceles que le tiene que pagar a sus prestadores médicos y la única alternativa que les va a quedar es aumentar el volumen. Es una medida que llevará en el futuro a una mayor asociación con obras sociales y a la concentración teniendo menos prepagas y más grandes.

- ¿Cómo afecta económicamente la reglamentación a las empresas de medicina prepaga?

- Esta regulación insta a las prepagas a mantener una negociación permanente. Antes de que los llamen debe estar planteando su propia propuesta de enfermedades preexistentes, armando los costos y facilitándole a los funcionarios para que se pueda tomar una decisión inteligente. Si eso no sucede, todos esos ítems los va a establecer unilateralmente el Gobierno fijando una cifra con independencia de los costos. En la medicina local se utilizan muchas drogas importadas, por eso es importante el trabajo previo de costos para presentarlo frente a las autoridades.

¿En qué momento los usuarios podrán afiliarse?

Los usuarios pueden ir en cualquier momento y esto es lo que desnaturaliza el seguro. Una persona ya puede ir con una enfermedad y antes el sistema era prepago, yo pagaba por si me enfermaba. El seguro se manejan con una probabilidad de ocurrencia del evento de riesgo. Con la nueva regulación, el evento ya ocurrió y esto va a desatar, sin lugar a dudas, el desarrollo de muchos juicios. La persona va a pagar por un Fiat 600 y va a querer que le den un Mercedes Benz.

- ¿Cómo puede achicarse la distorsión entre precio y costo?

- En todos los países del mundo que se intentó hacer competencia tomando en cuenta la siniestralidad catastrófica y la cronicidad de los 65 años que es donde se concentra dos tercios de los gastos el gobierno intervino para achicar esa distorsión . En Holanda privatizó y se intentó hacer competencia frente a la siniestralidad catastrófica y fracasó. El Gobierno entendió que debía hacerse cargo y generó un impuesto al cigarrillo y con ese impuesto se potenció la siniestralidad catastrófica.

Si se mira lo que pasa en la Argentina, es lo inverso. El fondo de siniestralidad catastrófica fue mal intervenido, hay sindicalistas presos, los troqueles falsos y de esta manera se le dice a las prepagas háganse cargo. El Gobierno privatiza la siniestralidad catastrófica mostrando su propia incompetencia, alega su propia torpeza.

- ¿Existen casos similares en el mundo tomando en cuenta la nueva Ley?

- Este sistema se ha dado en otros puntos del mundo. En esos países, la empresas de medicina prepaga se querían sacar las personas enfermas de encima. Existía una empresa que le hacia propaganda a su competencia comunicando que la otra compañía tenía los mejores médicos para atender diabéticos, cardiovasculares y otras enfermedades costosas, esto se llama selección de riesgo. La práctica llegó al extremo de pagarle al paciente para que cambie de empresa de medicina prepaga. Se calculaba el flujo de costos a futuro de ese paciente con tal enfermedad y si el tratamiento costaba 3 millones de pesos se le daba un millón al paciente para que éste cambie de empresa. Esto sucedió en algunos países sobre todo de Europa.

- ¿Qué autocrítica debe hacer el sector?

-El sector principalmente no se autorreguló. En segundo lugar, el rubro de medicina prepaga sigue atomizado y no existe una coordinación de empresarios. En tercer lugar no se organizó un sistema integrado donde la prestación médica sea guiada por la organización, acá lo único que se ha hecho es tomar las cuestiones de marketing, ponerlos en lugares accesibles como los Shoppings, pero la parte de avanzar hacia un seguro integrado, dirigido y gestionado con protocolos está muy lejos. Los dueños se cruzaron de manos, hicieron sus negocios y ahora tiene un temporal.

- ¿A dónde se quiere llegar con esta regulación?

- Me parece que acá se proclama una protección a los usuarios, pero uno sabe que el camino al infierno está lleno de buenas intenciones. No hay que mirar lo que se dice sino las consecuencias no buscadas. Esto va a conducir a una mayor integración de prepagas con obras sociales y eso significa que se van a concentrar. El que aumentaría su poder así sería Moyano que maneja la Superintendencia de Seguros y va a ser uno de los ejes controladores.

En este país todo es posible, aquí se revirtió un sistema de AFJP, se pagó un subsidio a la General Motor que estaba quebrando con la plata de los jubilados, todo puede pasar con el sector de las prepagas.

Redacción ON24
16/05/11

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