Distintos fallos dictados en los últimos meses han vuelto a poner en primera plana el conflicto que suele darse entre consumidor y prestador de la medicina prepaga.
Existen, como en toda relación jurídica, ciertos espacios “grises”, dentro de los cuales quedan subsumidos determinados supuestos en los cuales el consumidor reclama la cobertura de la prestataria y ésta se niega a brindarla.
La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercia se expidió en el mes de junio en la causa “Couchod, Alberto Hugo y otro c/ Qualitas Médica S.A.”, haciendo lugar a un reclamo por daños y perjuicios efectuado por dos particulares hacia un empresa de medicina prepaga que había negado a uno de ellos la cobertura de determinado tratamiento por considerar a la enfermedad como preexistente.
Los magistrados señalaron que es carga de la empresa efectuar el debido chequeo médico; caso contrario, no podrá invocar la preexistencia de la dolencia, salvo ocultamiento susceptible de conducir al engaño a pesar de un cuidadoso examen.
Añade el tribunal que el alcance de las limitaciones contenidas en un contrato de medicina prepaga no debe interpretarse de manera tal que perjudique a la parte más débil de la relación, es decir, el afiliado.
En el caso, los reclamantes celebraron el contrato el día 1 de julio del 2000; apenas un mes más tarde uno de ellos, al diagnosticársele un infarto agudo, debió someterse a ciertos tratamientos.
La paciente, antes de afiliarse, sufría dolores en el pecho que calmaba con nitritos, y uno de los coactores era médico de profesión, por lo que no pudo haber ignorado que ello podía desembocar como efectivamente lo hizo.
Cabe preguntarse : ¿cuál es la razón para obligar a la empresa de medicina prepaga a efectuar un chequeo médico cuando se solicita a los postulantes la presentación de una declaración jurada en la cual deben denunciar las enfermedades preexistentes?, ¿cuál es la parte débil del contrato?
La empresa se somete a la buena fe del particular, quien podría falsear la información vertida en la correspondiente declaración jurada.
Los costos de un chequeo médico a cada afiliado serían altísimos. Cualquier enfermedad no detectada en esa etapa de revisión perdería, a estos efectos, el carácter de preexistente, por lo que dicho examen debería ser harto exhaustivo.
Otro fallo a mencionar es “Cambiaso Peres de Nealón, Celia María Ana c/ Centro de Educación Médica Investigaciones Médicas”, en el cual la Corte Suprema de Justicia de la Nación, en agoste del año pasado estableció la obligación de las empresas de medicina prepaga de brindar los tratamientos y medicamentos requeridos por un menor discapacitado, pese a que estos servicios no se encontraban dentro de los contemplados en el contrato.
El posible impacto de la jurisprudencia en el sistema de salud:
El derecho y la economía tienen un amplio grado de interdependencia y son innumerables los casos en que decisiones judiciales repercuten directamente en la economía, como ha sucedido en los casos de pesificación de los depósitos bancarios, inconstitucionalidad de la ley de riesgos de trabajo, entre otros.
Cierto es que el derecho a la salud es una de las garantías básicas brindadas por nuestra Constitución Nacional. La cuestión radica en encontrar la manera de brindar dicha garantía.
Cargar cada vez más con obligaciones a las empresas prestatarias de servicios de medicina prepaga no es la más adecuada, por diversos motivos.
En primer lugar, ello implicaría una inseguridad jurídica – traducida en incertidumbre económica - para las empresas, lo cual, evidentemente, no sería positivo para el sistema.
Por otro lado, mucho se ha hablado en los últimos meses de los aumentos reiterados en las cuotas de los planes de medicina prepaga; llegado el caso de que la tendencia a obligar a las empresas a cubrir enfermedades o tratamientos no previstas contractualmente se acentúe, el costo de ello será trasladado, naturalmente, al precio de la respectiva cuota.
Así, muchos particulares se verán privados de adherirse a los planes de medicina prepaga, volcándose al sistema público, absolutamente colapsado.
Es el Estado Nacional quien debe tutelar el derecho a la salud; la existencia de servicios de medicina prepaga de ninguna manera deslinda dicha obligación, que sigue estando, en última instancia, en cabeza del mismo Estado Nacional.
Lo contrario sería similar a pretender eximir al Estado de la responsabilidad o de la obligación de brindar servicios básicos de seguridad de viviendas, barrios o comercios que cuenten con seguridad privada.
El sistema de salud no escapa a la crisis general por la que atraviesa el país, y nadie podría negar el hecho de que existen muchas personas desamparadas. Pero cargar a las empresas privadas con el costo de asumir aquello que el Estado no brinda de manera adecuada sería – como vimos – aplicar un parche que no haría más que agigantar la herida.
César Obiglio, socio del Estudio Borda
Infobaeprofesional - 26/09/08
Publicado en la categoría Judiciales
Viernes, 26 de Septiembre de 2008