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Jueves, 31 de Julio de 2008
La justicia multó a una prepaga por no cubrir un tratamiento
La Justicia de la Capital Federal multó CON $5000 a la empresa de medicina prepaga CEMIC por negarse a cubrir los costos de una operación para exirpar un lunar a una paciente, argumentando que se trataba de una dolencia “preexistente”.
La Sala Segunda de la Cámara en lo Contencioso Administrativo y Tributario porteña, con las firmas de los jueces Nélida Daniele, Eduardo Russo y Esteban Centanaro, ratificó la aplicación de la multa de $5.000, más la publicación de la sanción en un diario de circulación nacional.
Según la resolución una afiliada a la prepaga CEMIC desde mayo de 2002 descubrió en agosto de ese año que “un lunar que poseía desde su nacimiento en la cadera izquierda había mutado, alterándose su forma y tamaño, para transformarse en uno nuevo o lesión pigmentada”.
El diagnóstico médico indicaba que “debía ser inmediatamente extirpado ante el riesgo de malignización”, pero “al gestionar la reserva del quirófano, se le informó que CEMIC no cubriría… el costo de la intervención por estimar que el lunar era preexistente”.
Los jueces analizaron que el contrato que unía a la paciente con la prepaga “se caracteriza por ser uno de adhesión, de consumo y de larga duración. Quien dispone es un empresario, quien concentra para sí el poder de negociación”.
“Los contratos que vinculan a una medicina prepaga con sus clientes son contratos de adhesión con cláusulas predispuestas, por lo que el poder de negociación de las partes es diferente, pudiendo presentar desequilibrios en la relación contractual que ocasionen perjuicios a la parte más débil -adherente-”, abundaron.
Tras determinar que el consumidor es “la parte más débil” en esa relación, los jueces derribaron el concepto de dolencia preexistente propuesto por la prepaga.
“La alteración (es decir, el motivo determinante de la práctica quirúrgica) sólo se advirtió después de ese momento. Frente a este cuadro de situación, postular que se trata de un supuesto de preexistencia importa tanto como pretender que el cuerpo, en su totalidad, es una enfermedad preexistente”, subrayaron.
“Es irrelevante, insuficiente o falaz hablar de preexistencia cuando, como en el caso, la alteración que determina el accionar médico se detecta luego de la afiliación; antes de ese momento era sólo un lunar que, aunque constituya de por sí una alteración”,a bundaron.
Finalmente, el fallo advierte sobre las disímiles condiciones en que empresa y afiliado celebraron el contrato y destacaron que la prepaga es “quien dispone de los medios técnicos necesarios para obtener un diagnóstico certero respecto del estado de salud del consumidor al momento de requerir su afiliación”.
“En consecuencia, quien debió haber extremado los recaudos para lograr ese objetivo para evitar derivaciones que, a la postre, resultan de su propia conducta”, resume el fallo.
Infobaeprofesional
31/07/08
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Jueves, 31 de Julio de 2008