La Cámara en lo Contencioso Administrativo y Tributario confirmó una multa impuesta a Swiss Medical por rescindir el convenio de un asociado. Indicó que los contratos de medicina están incluidos en la Ley de Defensa del Consumidor, aumentando la protección a los afiliados.
Qué dijo el tribunal:
La Justicia porteña benefició a los afiliados de las empresas de medicina prepaga al confirmar una multa contra Swiss Medical, por rescindir el contrato con un afiliado que no había declarado que padecía una enfermedad al momento de asociarse.
La sentencia sienta un antecedente importante para los afiliados que contratan servicios de medicina prepaga.
Ocurre que en la actualidad no existe una ley que regule la actividad de estas empresas y muchos reclamos por cumplimiento de las prestaciones se resuelven en la Justicia.
Los jueces tomaron esta determinación en la causa “Swiss Medical c/GCBA s/otras causas con trámite directo ante la Cámara de Apelaciones”.
Allí, la prepaga había apelado una multa impuesta por la Dirección General de Defensa y Protección al Consumidor. Esa dependencia entendió que la decisión de la empresa de rescindir el contrato de un afiliado vulneraba la Ley de Defensa del Consumidor.
El caso
Swiss Medical argumentó que, al momento de contratar el servicio, el asociado debió completar y firmar una declaración jurada de enfermedades preexistentes; y que esa declaración había sido falseada por el afiliado al no consignar una dolencia anterior a la contratación de la prestación.
La “incompatibilidad corroborada”, entre la enfermedad detectada en el paciente y los datos consignados en su solicitud de afiliación, motivó que la empresa dispusiera darlo de baja en el servicio. Para acreditar estos hechos la empresa había acompañado la historia clínica del paciente.
Además, la compañía manifestó que al momento de realizarse la oferta para contratar los servicios médicos asistenciales se le había informado al asociado que cualquier omisión, falsedad o inexactitud en la declaración jurada invalidaría su condición de afiliado, tal cual se encontraba previsto en el Reglamento General de Asociación.
La caracterización del contrato
El tribunal consideró que los contratos de medicina prepaga son convenios de consumo y que, como tales, quedan comprendidos dentro del marco regulatorio de la Ley de Defensa del consumidor.
Además puntualizó que esos contratos “suelen ser celebrados por adhesión a cláusulas predispuestas” y que “no están contemplados dentro de ninguna de las figuras previstas por los códigos de fondo o leyes especiales siendo innominados y atípicos”.
“Los contratos que vinculan a una medicina prepaga con sus clientes son contratos de adhesión con cláusulas predispuestas, por lo que el poder de negociación de las partes es diferente”, sostuvieron los jueces.
Por eso, indicaron que este tipo de convenios pueden presentar “desequilibrios en la relación contractual que ocasionen perjuicios a la parte más débil”.
La historia clínica
Los jueces consideraron que la historia clínica no era un elemento probatorio idóneo para demostrar la falta de declaración de la enfermedad dado el carácter confidencial que tiene ese instrumento.
Precisaron que, en todo caso, debe mediar consentimiento del titular de la historia clínica para que la divulgación de su información no afecte el derecho a la intimidad de las personas.
En cuanto a la falsedad de la declaración invocada por la empresa, el tribunal entendió que para juzgar como falsa o inexacta la declaración del afiliado hubiera sido exigible la presencia de un médico “para facilitar su entendimiento en el momento de contestar las diferentes patologías detalladas”.
Los magistrados agregaron que “no todo ocultamiento puede ser considerado como doloso ya que puede ocurrir que éste se deba a la justificada carencia de conocimientos médicos de una persona profana en esa materia”.
Agregaron que “no puede exigirse al hombre común que relacione el malestar que lo aqueja con los síntomas y signos propios de una enfermedad”.
Por ello, recalcaron que la falta de detección de la afección -que padecía el afiliado- sólo resulta imputable a la empresa de medicina prepaga ya que era ésta quién “disponía de los medios técnicos para obtener un diagnóstico certero, respecto del estado de salud del consumidor al momento de su afiliación”.
Matías Debarbieri
infobaeprofesional
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Miércoles, 2 de Enero de 2008
Cuando una Obra Social o una Pre Paga se niegan a cubrir un tratamiento de esterilidad, o cualquier otra prestación NO INCLUIDA en el Programa Médico Obligatorio, no están haciendo otra cosa que CUMPLIR CON LAS LEYES Y DECRETOS que reglamentan la actividad de los Agentes del Sistema de Salud . Y que también limitan su accionar . HA SIDO EL PROPIO ESTADO A TRAVÉS DEL MINISTERIO DE SALUD quien ha excluído el tratamiento de la esterilidad del listado de Obligaciones de los Agentes del Sistema ( sin consultar a ninguno de ellos para hacerlo, y sin que nadie se lo pida ).
Porque esto es lo habitual en Políticas Sanitarias. Como los derechos a la salud “ son infinitos“ , y los recursos de los Agentes no lo son, por cuestiones de seguridad jurídica , el Estado - VERDADERO DEPOSITARIO Y DEUDOR CONSTITUCIONAL DE LA SALUD DE LOS HABITANTES - decide que sus Agentes deben limitar sus obligaciones a un grupo de prestaciones , y se reserva para sí una serie de actividades diagnósticas y terapéuticas. En Argentina EL ESTADO decidió dejar fuera de las obligaciones de los Agentes de Salud las prótesis miogénicas, las prótesis odontológicas , las ortodoncias , los anticonceptivos importados , las campañas de vacunación masivas , etc, etc . Y también el tratamiento de la esterilidad . Nadie cree ni ha dicho que éstas no sean técnicas o tratamientos útiles . Nadie ha dicho que quienes las necesiten , no padezcan “una enfermedad” , como ha fundamentado Su Señoría , obligando a cubrir un tratamiento de fertilización asistida .
Lo que ESTADO HA DICHO (y reafirmado ayer a partir de la prórroga de la Emergencia Económica y la Vigencia del PMO) es que ESTAS PRACTICAS NO ESTARAN A CARGO DE LOS AGENTES DEL SISTEMA . De igual manera , en Brasil el Sistema de Pre Pagas NO CUBRE MEDICAMENTOS . Los ejemplos son demasiados en todo el mundo como para aburrir a los lectores. A NINGUN JUEZ SE LE OCURRIRIA argumentar en Brasil que las pre pagas deben cubrir los medicamentos porque el paciente padece “una enfermedad” , cualquiera sea. PERO ES EL ESTADO BRASILERO COMO ULTIMO Y DEFINITIVO GARANTE , el que se hace cargo de las coberturas de medicamentos , porque ha excluido a los Agentes del sistema de esta parte de la responsabilidad ( y del negocio, si se quiere ) .
EL PACIENTE NO HA DE QUEDAR SIN ATENCION. PERO LA JUSTICIA DEBE OBLIGAR AL ESTADO A ATENDERLOS , Y NO A LAS OOSS NI A LAS PREPÀGAS . SU SEÑORIA , EN SU INFINITA BONDAD – aunque siempre con dinero de otros – lo que ha hecho es declarar inexistente el “contrato” entre los Agentes del Sistema de Salud y el Estado , obligando a una Obra Social a incumplir el acuerdo que el propio Estado le impuso, Y QUE REGÍA SU ACTIVIDAD , DETERMINABA SU PLANIFICACION Y SUS ECONOMIAS . Es como decir que …… “ TODO LO QUE EL ESTADO DIJO EN CUANTO A LA ACTUACION DE LOS AGENTES DEL SISTEMA DE SALUD , TENGASE POR NO DICHO , y ahora …. las Obras Sociales y las pre pagas deberán hacerse cargo de TODAS “ LAS ENFERMEDADES “ , ESTÉN O NO SUS TRATAMIENTOS ESPECIFICADOS EN EL PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO que el propio ESTADO les ha impuesto a las OOSS y pre pagas. Es un lío .
Había poca … pero ahora ya no hay ninguna seguridad para los financiadores semipúblicos o privados . Se han agregado nuevas incertezas al Sistema . Ya se sabe … la incertidumbre es más cara que la certidumbre. Más de uno se estará frotando las manos , pensando en los aumentos de cuotas. LOS LEGISLADORES DE NUESTRA QUERIDA PATRIA DEBERIAN TOMAR NOTA Y ADVERTIR QUE SU REMORA ACABA EN QUE LOS JUECES SE ESTAN HACIENDO CARGO DE LAS FUNCIONES LEGISLATIVAS. DEBERIAN Y REGULAR DE UNA VEZ POR TODAS LA ACTIVIDAD, CON ALGUNO DE LOS 18 PROYECTOS ( A ESTA ALTURA … CUALQUIERA SERIA MEJOR QUE NADA ) QUE TRAJINAN EL PARLAMENTO DESDE HACE 9 AÑOS .Ya va siendo tiempo.
Dr. Enrique De Michele
Director http://www.elmedicoauditor.com.ar
Puede una prepaga negar a un afiliado subirse de Plan?